転居の方（ガスの使用停止）お申込みフォーム

必要事項をご記入のうえお問い合わせください。
担当者が確認次第、折り返しご連絡を差し上げます。

TEL 084-923-1978（平日8:30～17:00 ）

お名前(ご契約者名) ※
フリガナ ※
電話番号 ※	- -
郵便番号（ご契約住所） ※	〒 ※「-（ハイフン）」無しの半角数字でご入力ください
ご住所（ご契約住所） ※
アパート・マンション名・号室	※アパート･マンションにお住まいの方は必ずご入力ください
電話番号 ※	- - （日中連絡の取れる連絡先）
メールアドレス ※
メールアドレス（確認用） ※
ガスご使用最終日 ※	※上記の翌日付でガス閉止の手続き等いたします。 ※希望日が表示されない場合（本日より6日以内）は、お電話にてお申込みください。
料金の精算方法 ※	現在のお支払い方法でそのまま精算現在口座振替をご利用の方で最終のみ振込で精算現在、口座振替の方で、最終のみ振込をご希望のお客様は転居先ご住所へご案内させていただきます。

転居後のご連絡先

口座振替が出来なかった場合等、最終ご請求分として払込票を発送する場合もあります。

その他ご連絡事項がございましたらこちらへご記入下さい。

連絡事項

後日、お手続き完了のお知らせメール又はお電話をさせていただきます。
作業ご希望日の前日、正午（12:00）までに受付完了のメール、または電話連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせください。